Specialistes Maxillo
514.389.3890
Accueil
La clinique
à propos
L'équipe
Dr Benjamin Saleh
Dr Christian Robin
Dr Tran Volong Dao
Dr Elliot Saleh
Les soins
Dents de Sagesse
Implants dentaires
Chirurgie buccale
Chirurgie orthognathique
Radiologie 3D
Patients
Référents
Contact
English
Confiez-nous vos patients en toute sécurité !
Vous êtes déjà un référent ?
Accédez votre zone sécurisée
Bientôt disponible !
Référez-nous votre patient
Veuillez compléter le formulaire ci-dessous
Version .pdf pour impression
* Champs requis
Votre spécialiste *
Dr Benjamin Saleh
Dr Christian Robin
Dr Tran Volong Dao
Dr Elliot Saleh
Nom complet du patient *
Téléphone du patient *
Âge du patient *
Type d'intervention *
Odontogramme - Adulte
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
Odontogramme - Enfant
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
Autres / soins requis
Dentiste référent*
Courriel du dentiste référent*
Date des radiographies*
Radiographies
Radiographies
Radiographies
SÉCURITÉ
*
Please enable JavaScript to submit this form.
ENVOYER